التأمين الطبي .. من يحكم الاستحقاق: النظام أم الموظف المختص؟

من تجربة شخصية عايشتها خلال الأشهر الماضية مع شركات التأمين الطبي ووسطائها وبعض المستشفيات، وجدت نفسي أمام واقع يستحق التوقف والمراجعة؛ واقع لا تبدو فيه الاستحقاقات دائمًا محكومة بمعايير واضحة وموحدة، بقدر ما تتأثر أحياناً باجتهادات العاملين على ملفات التأمين وبعضهم أطباء يعملون في اللجان الطبية في شركات التأمين، وتفسيراتهم، وطريقة تعاملهم مع المستفيدين. ولعل الإشكالية الأعمق ليست في رفض مطالبة تأمينية أو تأخر الموافقة على إجراء طبي، فهذه أمور قد تحدث في أي منظومة تأمينية، وإنما في غياب الوضوح الذي يجعل المستفيد غير قادر على فهم القرار، ومعرفة مبرراته، والتحقق من مدى اتساقه مع الوثيقة والأنظمة المنظمة. المؤسف أن المستفيد قد يجد نفسه في رحلة طويلة بين شركة التأمين والوسيط والمستشفى؛ كل طرف يحيل المسؤولية إلى الآخر، بينما يبقى صاحب الحق في المنتصف، مطالباً بالمتابعة والاتصالات والتصعيد، وكأنه يطلب استثناءً لا استحقاقاً تعاقدياً. وهنا يبرز السؤال: لماذا يصبح الحصول على بعض الحقوق التأمينية معركة إجرائية؟ ولماذا تختلف تجربة المستفيد أحياناً باختلاف الموظف الذي يتولى الطلب، أو الجهة التي يتعامل معها، أو قدرته على متابعة المطالبة والتصعيد؟ إن المشكلة تبدأ عندما تتحول صلاحيات التفسير والاجتهاد إلى مساحة تتجاوز القواعد والمعايير التي يفترض أن تحكم القرار. فالتأمين الطبي ليس منّة تقدمها شركات التأمين، ولا مجالاً للمجاملة أو المزاجية، بل علاقة تعاقدية تقوم على حقوق والتزامات متبادلة. ومن ثم، فإن قرارات القبول والرفض يجب أن تستند إلى معايير محددة وواضحة ودقيقة، وأسباب موثقة، وإجراءات قابلة للمراجعة والاعتراض. ولا يمكن إغفال طبيعة العلاقة المتشابكة بين شركات التأمين والوسطاء ومقدمي الخدمات الصحية؛ فهذه الأطراف تعمل ضمن مصالح تعاقدية وتجارية مختلفة وفي بعض الحالات قد تكون غير إنسانية، لكن لا ينبغي أن تنعكس تعقيداتها على حقوق المستفيد، أو أن يصبح هو الطرف الأضعف الذي يتحمل تبعات ضعف التنسيق أو غموض المسؤوليات بينها. ومن منظور الحوكمة والمخاطر والالتزام (GRC)، فإن هذا الواقع يستدعي مراجعة تتجاوز معالجة الشكاوى الفردية إلى فحص سلامة المنظومة نفسها. فالحوكمة لا تعني وجود سياسات وإجراءات مكتوبة فحسب، وإنما تعني ضمان تطبيقها بعدالة واتساق، وتحديد المسؤوليات، ومراقبة القرارات، ومحاسبة المقصرين. ولذلك، فإن سوق التأمين الطبي يحتاج إلى ترسيخ مفهوم حوكمة الاستحقاقات التأمينية، من خلال عدد من المتطلبات الجوهرية منها توحيد معايير تفسير الوثائق التأمينية والاكواد الخاصة بالطلبات الطبية، بما يحد من تفاوت القرارات في الحالات المتشابهة. بالإضافة إلى إلزام شركات التأمين بتقديم أسباب واضحة ومحددة عند رفض المطالبات، بعيداً عن الردود العامة والعبارات الإجرائية المبهمة. تليها قياس جودة القرارات التأمينية، وليس الاكتفاء بقياس سرعة معالجة المطالبات، مع تحليل معدلات الرفض والتظلمات والقرارات التي جرى تعديلها بعد الاعتراض، ثم تعزيز استقلالية الرقابة على العلاقة بين شركات التأمين والوسطاء ومقدمي الخدمة، وضمان عدم تعارض المصالح مع حقوق المستفيدين. وأخيراً تطوير آليات فعالة للتظلم والتصعيد، تضمن معالجة الاعتراضات بموضوعية وفي مدد زمنية واضحة. فالرقابة الحقيقية لا تقاس بعدد المعاملات التي أُغلقت، بل تقاس بمدى عدالة القرارات التي اتُخذت بشأنها. ومن المهم التأكيد أن سوق التأمين الطبي في المملكة يشهد تطورًا تنظيمياً، وأن هناك جهوداً رقابية قائمة، لكن وجود التنظيم لا يعني بالضرورة اكتمال جودة التطبيق؛ فالفجوة بين النص والممارسة هي المساحة التي ينبغي أن تتجه إليها المعالجة والتطوير. إن المستفيد لا يريد معاملة استثنائية، ولا يبحث عن مجاملة من موظف أو مسؤول، وإنما يريد أن يحصل على حقه وفق الوثيقة والمعايير المنظمة، وأن يعرف بوضوح لماذا قُبل طلبه أو رُفض. ومن واقع التجربة، أرى أن الثقة في سوق التأمين الطبي لن تُبنى بكثرة الوثائق التأمينية أو تنوع المنتجات، وإنما بمدى شعور المستفيد بأن حقوقه محمية، وأن القرارات لا تتغير بتغير الأشخاص، وأن النظام هو المرجعية الأولى والأخيرة. فالسؤال الذي ينبغي أن يواجه به سوق التأمين الطبي نفسه اليوم ليس: كيف نعالج المطالبات بسرعة؟ بل: كيف نضمن عدالة الاستحقاق؟ لأن التأمين الذي لا يضمن وضوح الحق وعدالة تطبيقه، يفقد أهم مقوماته وهو الثقة. وأخيراً، يجب ألا يكون السؤال: من الموظف الذي يتولى معاملتي؟ بل: ما الذي تقرره الوثيقة والنظام فحين يصبح الموظف المختص هو من يحكم الاستحقاق بأهوائه كما حدث معي في إحدى الحالات، بدلًا من أن يكون النظام هو الحاكم، فإننا لا نكون أمام مشكلة خدمة عملاء، بل أمام تحدٍ حقيقي في الحوكمة.